RECOMMANDATIONS ALGÉRIENNES RELATIVES AU DIAGNOSTIC ET A LA PRISE EN CHARGE DE L’ANGIOEDÈME HÉRÉDITAIRE PAR DÉFICIT EN C1 INHIBITEUR

CARACTERISTIQUES CLINICO-EPIDEMIOLOGIQUES

• L’angioedème héréditaire (AOH) est une maladie rare dont la prévalence varie d’un pays à un autre : de 1/100 00 voire 1/150 000 . On compte à ce jour (2023) un peu plus de 230 malades en Algérie.
• La symptomatologie varie en fonction de la localisation de l’œdème.
• Les localisations les plus fréquentes sont : extimités, digestive, génitale, laryngée.
• La localisation laryngée détermine le pronostic vital du fait de risque de décès par asphyxie
• La localisation au niveau du tube digestif s’accompagne de la présence d’une ascite récurrente de volume variable disparaissant en générale entre 48h et 72 h
• La symptomatologie et la fréquence des signes cliniques varient d’un malade à un autre ,et même entre les membres de la même famille
• Les crises d’AOH durent de 24 heures à 5 jours à quelques très rares exceptions près.
• Les antihistaminiques et les corticoïdes sont inefficaces
• Le présence d’un prurit et d’une urticaire exclut le diagnostic d’AOH
• La confirmation du diagnostic fait appel aux dosages des fractions du complément.

RECOMMANDIATIONS 1: DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

1. Nous recommandons de faire les dosages antigéniques des composants C4 et C1 inhibiteur pour tout les patients présentant les caractéristiques cliniques sus citées
2. Nous recommandons de refaire les dosages pour une deuxième fois devant un bilan positif pour la confirmation du diagnostic
3. Nous recommandons de faire le dosage du C1 inhibiteur fonctionnel seulement pour les patients avec une forte suspicion clinique ayant un taux de C4 bas avec un taux de C1 inhibiteur antigénique normal.
4. Nous recommandons l’exploration biologiques de tous les membres de la famille et des collatéraux.
5. Nous recommandons le dosage du C1q pour les patients ayant un bilan biologique en faveur de l’AOH avec une enquête familiale négative (différencier la forme acquise de la forme sporadique)
6. Nous recommandons les tests génétiques (en dehors du gène SERPING1) chez les sujets avec forte suspicion clinique et un bilan biologique normal à la recherche d’un AOH avec C1 inhibiteur normal (facteur FXII, ANGPT1, PLG, KNG1, MYOF ou HS3ST6)
7. Nous recommandons chez les enfants ou nouveaux nés de faire le bilan biologique à partir de l’âge de 12 mois

CARACTERISTIQUES THERAPEUTIQUES DE L’AOH

• La prise en charge thérapeutique de l’OAH comportent trois volets: le traitement de la crise, le traitement préventif à court terme et le traitement préventif à long terme.
• Les principaux médicaments des crises d’AOH font appel à une ou plusieurs des classes suivantes: le concentré de C1Inh (humain ou recombinant), l’inhibiteur du récepteur de type 2 de la Bradykinine et l’inhibiteur de la Kallicréine.
• A ce jour, seul le C1 inhibiteur humain dérivé du plasma (Cinryze), a eu l’AMM en Algérie
• Il a l’avantage d’être prescrit pour le traitement de crise et le traitement prophylactique à la fois
• Il a aussi l’avantage de ne pas être contre indiqué chez l’enfant et la femme enceinte
• De ce fait, les recommandations algériennes seront faites sur la base, que le Cinryze constitue le premier et l’unique médicament présent sur le marché
• Les présentes recommandations peuvent être actualisées en fonctions de nouvelles données scientifiques et éventuelle acquisition d’autres médicaments

CARACTERISTIQUES THERAPEUTIQUES DE L’AOH

• Nous recommandons que toutes les crises graves (affectant voies aériennes ou tube digestif) et/ou fréquentes doivent bénéficier d'un traitement d’urgence le plutôt possible.
• Nous recommandons que les crises graves et/ou fréquentes soient traitées par l’administration intraveineuse du C1 Inhibiteur humain dérivé du plasma (pdC1inh) en première ligne. Le PFC est indiqué en deuxième ligne
• Nous recommandons que l’intubation ou une trachéotomie sur les voies aériennes supérieurs soit discutée en cas d’œdème progressif des voies aériennes supérieures ne répondant pas aux traitements substitutifs du c1inhibiteur après une deuxième injection du pdC1inh
• Nous recommandons, chez les patients aux antécédents de crises sévères, de débuter le traitement de la crise par le pdC1inh en première intention dès l’apparition des prodromes. Le PFC est indiqué en deuxième intention. L’acide Tranexamique peut être utilisé en troisième ligne.

L’utilisation d’androgènes dans la prise en charge de la crise d’AOH est déconseillée et ne présente aucun avantage

RECOMMANDIATIONS 3 : TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DE COURTE DURÉE (PCD)

• Nous recommandons une prophylaxie de courte durée avant une intervention médicale,(endoscopie digestive ou bronchoscopie), chirurgicale, dentaire.
• Nous recommandons une prophylaxie de courte durée avant une exposition à toute autre situations de risque pouvant induire une crise d’angioœdème.
• Nous recommandons l’utilisation du pdC1inh en intraveineux en prophylaxie de courte durée en première intention.
• Nous recommandons l’utilisation des androgènes atténués comme alternative au pdC1inh. Le PFC peut être utilisé pour une prophylaxie de courte durée de deuxième ligne.

La prophylaxie de courte durée, constitue le traitement de choix pour les patients atteints d’AOH visant à réduire le risque de crise d’angiœdème lors des situations de risque

RECOMMANDIATIONS 4 : TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DE LONGUE DURÉE (PLD)

• Nous recommandons l’utilisation de pdC1-Inh comme traitement prophylactique de longue durée de première intention chez les patients présentant des formes graves(laryngées et/ou digestives) et fréquentes avec une altération de la qualité de vie
• Nous recommandons l’utilisation d’androgènes atténués comme traitement prophylactique de longue durée de deuxième intention
• Nous recommandons une surveillance systématique de l’activité et le contrôle de la maladie pour tous les patients suivant une prophylaxie de longue durée afin d’optimiser les doses de traitement et de leur efficacité

l’utilisation d’androgènes comme traitement prophylactique de longue durée de deuxième ligne avec une dose minium (200mg/j) jusqu' a 200 mg par semaine pour limiter les effets secondaires.

Les anti fibrinolytiques ne sont pas recommandés comme PLD du fait de leur efficacité incertaine, néanmoins, ils peuvent être prescrits chez les malades avec AOH C1Inh normal.

RECOMMANDIATIONS 5 : L’ENFANT

• Nous recommandons l’utilisation du pdC1inh en première ligne ou du PFC en deuxième ligne ’ pour traiter les crises chez les enfants de moins de 12 ans
• Nous recommandons un traitement prophylactique de courte durée dans le cas des interventions médicales, chirurgicales et dentaires
• Nous recommandons le pdC1-Inh comme traitement PCD de première ligne devant toute situation à risque d'induire une crise d’angioedéme ou des brèves cures d’androgènes atténués en deuxième ligne,
• Nous recommandons le pdC1-Inh comme traitement PLD* de première ligne chez les enfants de moins de 12 ans
• Nous recommandons l’acide tranexamique pout la PLD en deuxième ligne *du fait de son meilleur profil de sécurité. Sa posologie et l’intervalle d’administration entre les doses doit être ajusté en fonction de la réponse individuelle

C1 estérase inhibitor (humain) : CINRYZE ® possède l’AMM chez l’enfant à partir de 2 ans dans le traitement de la crise et la PCD ,ainsi que l’AMM dans la PLD chez l’enfant à partir de 6 ans.

RECOMMANDIATIONS 6 : PRISE EN CHARGE DE L’AOH DE TYPE I/II DURANT LA GROSSESSE/L’ALLAITEMENT

• Nous recommandons le pd c1inh comme traitement de première ligne pendant la grossesse et l’allaitement
• Nous recommandons le pdC1-INH) en, prophylaxie avant une intervention et durant la grossesse dans certains cas
• Nous recommandons l’acide tranexamique en deuxième ligne si le pdc1inh n’est pas disponible
• Nous recommandons le pdC1-INH pendant l’allaitement pour le traitement d’une crise ,comme traitement PCD et traitement PLD
• Nous recommandons le PFC comme traitement de deuxième ligne

La fréquence de survenue des crises lors des grossesses est variable et hétérogène et n’est pas prédictive des grossesses ultérieures

L’allaitement peut être associé à un nombre plus élevé de crises d’AOH chez la mère, il reste toujours préconisé au vu de ses bénéfices pour le nourrisson

Les androgènes sont contrindiqués durant la grossesse

Acide tranexamique est sans danger durant la grossesse et l’allaitement et à éviter dans les 6 premières semaines du post partum compte tenu du risque de thromboses

Androgènes et les anti fibrinolytiques sont excrétés dans le lait maternel.

RECOMMANDIATIONS 7 : MESURES PREVENTIVES

• Nous recommandons l’éviction de certains médicaments qui sont potentiellement à l’origine de crises d’angioedémes tels que les IEC, sartans ,Contraceptifs oraux contenant de l’oestrogéne
• Nous recommandons le vaccin contre la grippe qui peut réduire les infections des voies respiratoires supérieures et éventuellement réduire leur gonflement

Éviction des facteurs déclenchants

Chez 50% des patients, le facteur déclenchant reste inconnu

RECOMMANDIATIONS 7 : MESURES EDUCATIVES

• Nous recommandons que tous les patients aient une carte de suivi sur la quelle sont mentionnés la maladie et le traitement d'urgence à administrer en cas de crise
• Nous recommandons que des soins complets et intégrés spécifiques à l’AOH soient accessibles à tous les patients
• Nous recommandons la création d’un réseau national avec des centres de références et de compétences dans chaque région du pays pour une meilleure prise en charge de l’AOH

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